Дают ли инвалидность из-за язвы желудка?

–>Медико-социальная экспертиза –>

–>

Войти через uID

Каталог статей

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта в желудке и(или) двенадцатиперстной кишке, обусловленное нарушением равновесия между местными факторами защиты и агрессии.

Рубрики МКБ X:
К 25 (язва желудка);
К 26 (язва двенадцатиперстной кишки).

Эпидемиология: частота у детей — 3,4% у городских жителей и 1,9% в сельской местности, у девочек и мальчиков встречается с одинаковой частотой, имеет выраженную тенденцию к возрастанию; в структуре у детей превалирует язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и составляет 81% всех случаев заболевания, язвенная болезнь желудка встречается в 13% случаев, сочетание их — в 6% случаев.

Этиология и патогенез. Язвенная болезнь, как правило,— результат трансформации хронического гастродуоденита; предъязвенное состояние (от первого появления желудочных жалоб до констатации язвенного дефекта) длится обычно около 5 лет. Критерии формирования язвенной болезни при хроническом гастродуодените: отягощенная наследственность (полигенное, мультифакторное наследование генетически обусловленной агрессивности желудочного сока, что подтверждается наиболее часто встречаемыми антигенами комплекса гистосовместимости — В5, В15, В35, а также принадлежностью пациента к лицам 0(1) группы крови); повышенная кислотообразующая функция желудка, повышение содержания пепсиногена в крови и моче, а также отсутствие секреции гидрокарбонатов в желудочном соке; астеническая конституция и ваготония; обнаружение Helicobacter pylori: у больных с язвенной болезнью обнаруживается в 99,9% случаев. В патогенезе основное значение имеет нарушение равновесия (так называемы весы Шиайа) между защитными факторами (резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленная защитным слизистым барьером, активной регенерацией, достаточным кровоснабжением, н нормальное функционирование антродуоденального тормоза) и факторами агрессии (гиперпродукцня хлористоводородной кислоты и пепсина, травматизация слизистой оболочки и нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие Helicobacter pylori); при этом язвенная болезнь желудка развивается при усилении факторов агрессии, а язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки— при ослаблении факторов зашиты, что имеет большее значение в детском возрасте. В области дна язв, которые представляют собой глубокий дефект слизистой оболочки, достигающий мышечного и серозного слоя (в отличие от поверхностных эрозий, затрагивающих только слизистую оболочку, при хроническом гастродуодените), находят признаки васкулита — реакции Артюса (III тип иммунопатологических реакций), который поддерживает активное воспаление в присутствии медиаторов и белков-протеаз системы комплемента. Чаще язвы локализуются в луковице двенадцатиперстной кишки (81%) по передней или задней стенке, в зоне бульбодуоденального перехода, в желудке встречаются в 13% случаев в прнвратниковой пещере и привратнике, реже — в других частях, сочетанные язвы возникают у 6% больных. По размеру различают малые (диаметр до 0,5 см), средние (0,5—1 см), крупные (1—2 см), гигантские (свыше 2 см) язвы. Заживление язвы у детей в среднем происходит в течение 1 мес (срок заживления язвы желудка — 23 дня, двенадцатиперстной кишки — 28 дней) и характеризуется определенной этапностью: свежая язва — эпителизация — формирование красного рубца. Заживление дефекта сопровождается активным сопутствующим воспалением, регрессия рубца, когда он из красного становится белым, происходит в течение 2—3 мес.

Классификация.
По локализации:
— язва желудка (медиагастральиая. пилороантральная);
— язва двенадцатиперстной кишки (бульбарная, постбульбарная);
— язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

По клинической фазе и эндоскопической стадии:
— обострение (свежая язва, начало эпителизации);
— стихание обострения (заживление язвы без рубца или рубцово-язвенная деформация);
— ремиссия.

По тяжести течения:
— легкое течение (заживление язвы в срок до 1 мес. ремиссия более 1 года);
— среднетяжелое течение (срок заживления язвы более 1 мес, ремиссия менее 1 года);
— тяжелое течение (наличие осложнений, частые рецидивы — более 2 в год).

Клиническая картина характеризуется типичным болевым синдромом: боли возникают натошак или спустя 1/2—2 ч после приема пищи, беспокоят иногда по ночам, уменьшаются или исчезают после приема пищи, после приема антацидов или спазмолитиков. Боли локализуются в надчревной области или в правом подреберье, могут иррадиировать за грудину и в область сердца (при дуоденогастральном рефлюксе), в правую поясничную область или в поясничный отдел позвоночника. Часто беспокоят изжога, отрыжка и рвота кислым содержимым, приносящая облегчение, тошнота не типична, аппетит, как правило, сохранен. Пальпаторно определяется болезненность в надчревной области, определяются симптомы ваготонии (гипергидроз, акроцианоз, тенденция к снижению артериального давления), лабильность пульса, изменения на электрокардиограмме. Для классического течения язвенной болезни типичны сезонные (осенне-весенние) обострения.

Особенностью клинического течения язвенной болезни в детском возрасте является редкость классических симптомов: у 50% детей болевой синдром нечеткий.

отсутствует типичный циркалный ритм болей, у 15% больных вообще отсутствуют какие-либо жалобы («спящая» или «немая» язва), у 3% заболевание выявляется впервые на стадии осложнений (кровотечение, перфорация). Чем младше ребенок, тем атипичнее течение заболевания.

Осложнения возникают у 8,5% больных, у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек: кровотечение (80%), перфорация (8%), пенетрация (1,5%), пилородуоденальный стеноз (11%).

Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие диагноз:
1) эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки;
2) рентгенологическое исследование органов брюшной полости (рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки — при необходимости);
3) тесты на Helicobacter pylori;
4) УЗИ органов брюшной полости;
5) определение группы крови;
6) клинический и биохимический анализ крови;
7) копрограмма (реакция Грегерсена).

Лечение: лечение язвенной болезни проводят в стационарных условиях по тем же принципам, что и лечение хронического гастродуоденита. Однако при язвенной болезни проводят противорецидивные курсы лечения, в основе которых лежит эрадикация Helicobacter pylori. При недостаточной эффективности консервативного лечения, которую оценивают не ранее чем через 4 нед при неосложненном течении язвенной болезни, или при развитии осложнений рассматривают вопрос о хирургическом лечении. Показания к оперативному лечению: перфорация, пенетрация, непрекращающееся под влиянием консервативного (лекарственного и эндоскопического коагуляционного) лечения кровотечение, субкомпенсированный рубцовый пилородуоденальный стеноз.

Прогноз относительно благоприятный, при развитии осложнений — сомнительный.

Критерии инвалидности: тяжелое течение язвенной болезни с развитием осложнений.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Клинико-экспертная характеристика. Определяется сложностью этиопатогенеза, многообразием клинической картины язвенной болезни и возможными осложнениями. В этиопатогенезе язвенной болезни в экспертном отношении важно учитывать роль нервной системы, эндокринных нарушений и изменений секреторной функции желудка, особенно реагирующих на факторы внешней среды, в том числе и в процессе труда.

Многообразие клинической картины и осложнений затрудняет выработку четкой классификации для экспертных целей. Однако целесообразно выделить три формы течения язвенной болезни в зависимости от тяжести заболевания: легкую, средней тяжести и тяжелую.

При оценке тяжести язвенной болезни следует учитывать следующие моменты: степень выраженности болевого синдрома, диспепсических явлений, нарушения эвакуаторно-моторной функции желудка, понижения питания, а также частоту и длительность обострений и характер осложнений.

При легкой форме язвенной болезни болевой синдром выражен умеренно, усиливается лишь при значительном физическом напряжении, диспепсические явления незначительны, нарушений эвакуаторно-моторной функции желудка нет, питание больных удовлетворительное, обострения редки (не чаще 1—2 раз в год), легко поддаются лечению и непродолжительны (не более 2—4 недель).

При средней тяжести выражен болевой синдром, особенно при нарушении диеты и режима питания. Отмечаются значительные диспепсические расстройства, иногда рентгенологически определяются умеренные нарушения эвакуаторно-моторной функции, особенно если заболевание сопровождается перивисцеритом,— все это приводит к упадку питания у больных. Обострения более часты и продолжительны (1—2 месяца).

При язвенной болезни тяжелой формы болевой синдром и диспепсические явления резко выражены, как правило, отмечаются различной степени нарушения эвакуаторно-моторной функции желудка, больные истощены, о частоте обострений не приходится говорить, так как по существу больные из обострения не выходят. Осложнения (пенетрация в соседние органы, перфорация язвы, язвенное кровотечение, стеноз привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки, раковое перерождение язвы) могут возникать при любой форме язвенной болезни, но гораздо чаще при тяжелой форме, они имеют самостоятельную экспертную характеристику и значение независимо от формы язвенной болезни.

Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Рентгенологически в среднем в 65—70% случаев выявляется прямой симптом язвы—«ниша»; наряду с этим имеются и косвенные рентгенологические симптомы язвы. Рентгенологический метод, дает возможность судить о состоянии слизистой оболочки желудка, об эвакуаторно-моторной функции. Ценным методом является гастроскопическое исследование желудка. О секреторной функции желудка можно судить и по исследованию желудочного содержимого фракционным методом.

Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. При современных методах лечения прогноз в большинстве случаев благоприятен. Большое значение в профилактике инвалидности наряду с лечением приобретает рациональное трудоустройство больных в условиях, исключающих отрицательное влияние труда на течение заболевания. При легкой форме язвенной болезни больные могут продолжать работу, не требующую значительного физического напряжения и сотрясения тела, с предоставлением возможности соблюдения режима питания. Больших ограничений в труде требуют больные язвенной болезнью средней тяжести, так как им доступна работа, не требующая постоянного, даже умеренного, физического напряжения, вынужденного положения и сотрясения тела. Этим больным противопоказаны те виды труда, которые требуют значительного нервно-психического напряжения, так как оно усиливает болевой синдром и способствует обострению процесса. Им требуется обеспечить в процессе труда возможность строгого соблюдения пищевого режима и диетического питания.

Большинству больных тяжелой формы язвенной болезни труд в обычных производственных условиях недоступен. Однако в отдельных случаях больные могут выполнять легкий ручной труд, преимущественно сидя, вблизи от места жительства, а лица интеллектуального труда — работу с сокращенным рабочим днем.

Критерии определения группы инвалидности. При легкой форме язвенной болезни трудоспособность большинства больных, особенно интеллектуального труда, сохранена.

Лица тяжелого физического труда нередко без установления инвалидности могут быть трудоустроены на других работах, не имеющих противопоказаний, без снижения квалификации или объема производственной деятельности, если это не удается, то на период более эффективного трудоустройства или переобучения устанавливается инвалидность III группы.

Больным язвенной болезнью средней тяжести, особенно лицам физического труда, устанавливают инвалидность III группы, так как при требуемых значительных ограничениях маловероятно трудоустройство без снижения квалификации или объема производственной деятельности, хотя в ряде случаев такая возможность может представиться, и тогда не возникает необходимость считать их инвалидами.

При язвенной болезни тяжелой формы больные обычно признаются инвалидами II группы, но процент этих больных среди инвалидов по поводу язвенной болезни относительно невелик (20—25%). В отдельных случаях при не столь значительных расстройствах функции и больные тяжелой формой могут признаваться инвалидами III группы.

Пути реабилитации. При своевременном и правильном лечении возможности реабилитации значительны. При безуспешности консервативной терапии следует настойчиво рекомендовать оперативное лечение, особенно при тяжелых формах. Своевременное и правильное трудоустройство и переобучение длительно болеющих язвенной болезнью являются важными мерами профилактики инвалидности, а при наличии инвалидности — профилактики тяжелых ее степеней.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.

Длительность временной нетрудоспособности после оперативного лечения язвенной болезни определяют: состояние больного до операции; вид и объем операции; скорость компенсации нарушенных функций; наличие, характер и степень тяжести осложнений в раннем послеоперационном периоде; отдаленные последствия; сопутствующие заболевания; возраст больных.

Временная нетрудоспособность после резекции желудка продолжается в среднем 2 мес. Сроки временной нетрудоспособности могут быть увеличены в связи с ранними послеоперационными осложнениями и последствиями операций.

Согласно Ориентировочным срокам временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10), сроки временной нетрудоспособности при таком осложнении хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки как демпинг-синдром составляют: при средней степени тяжести демпинг-синдрома – 14–21 день, тяжелой форме – 43–52 дня с возможным направлением пациента на медико-социальную экспертизу (далее – МСЭ) с учетом условий труда.

При других последствиях хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки предлагаются общепринятые сроки, рекомендуемые для хирургов, гастроэнтерологов, экспертов, взятые из общей практики и законодательно не утвержденные.

В таких случаях необходимо руководствоваться правовыми нормами приказа Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н “Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности” (с изм. и доп.), согласно которым на МСЭ направляются граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите, по заключению врачебной комиссии:

• при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 мес. от даты ее начала;

• благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 мес. (в отдельных случаях: состояния после травм и реконструктивных операций, при лечении туберкулеза – свыше 12 мес.);

• необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.

При легкой степени тяжести больные с синдромом приводящей петли, гипогликемическим синдромом, постгастрорезекционной алиментарной дистрофией, как правило, трудоспособны и могут вернуться к профессиональной деятельности в прежней профессии. При средней степени тяжести период временной нетрудоспособности может продолжаться до 6–10 мес., т. к. более раннее возвращение к профессиональной деятельности ведет к развитию стойких отдаленных последствий. При тяжелой степени выраженности данных синдромов у больных, как правило, наступает стойкая утрата трудоспособности, в связи с чем они направляются на МСЭ для установления группы инвалидности. Временная нетрудоспособность больных при очевидном неблагоприятном прогнозе не должна превышать 4 мес.

Больные, страдающие тяжелой формой гипогликемического синдрома после резекции желудка, подлежат хирургическому лечению в виде реконструктивной гастроеюнопластики по Куприянову – Захарову – Генлею. Данное хирургическое вмешательство особенно показано в тех случаях, когда поздний гипогликемический синдром сочетается с демпинг-синдромом. Таких больных после 4 мес. временной нетрудоспособности необходимо направить на МСЭ для установления группы инвалидности.

При таких послеоперационных осложнениях, как развитие постгастрорезекционной анемии, витамин В12-анемии, синдрома “малого желудка”, абсцессов в брюшной полости, лигатурных свищей, а также медленном развитии адаптации возможно увеличение сроков временной нетрудоспособности до 10 мес.

Временная нетрудоспособность может возникнуть при необходимости лечения последствий операции в отдаленном периоде. Чаще это рефлюксэзофагит в период обострения, при котором срок временной нетрудоспособности составляет 2–3 нед., реже – 1,5–2 мес. При частых (4 и более в месяц) и длительных (3–5 дней) обострениях рефлюкс-эзофагита срок временной нетрудоспособности не должен превышать 3–4 мес., и в связи с неблагоприятным прогнозом такие больные должны быть направлены на МСЭ.

При постваготомической диарее тяжелой степени, при частых (3–4 раза в месяц) и длительных (3–5 дней) приступах диареи у больных со стойкими выраженными нарушениями функций пищеварения при сомнительном либо неблагоприятном клиническом прогнозе временная нетрудоспособность не должна превышать 4 мес. с последующим направлением на МСЭ.

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 410 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

{SOURCE}